POMOC pre osoby poškodené na zdraví pri dopravných nehodách

Meno:*
Priezvisko:*
Zákonný zástupca:
Nehoda: (dd.mm.rrrr)*
Adresa:
Obec:
Okres:
Telefón:
Mobil:
E-mail:
Poznámky:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Súhlasím so správou, spracovaním a uchovaním mojich osobných údajov v spoločnosti Netfinancie s.r.o. a Votum Centrum Odškodenia, a.s. Poskytnutie údajov je dobrovoľné a v zmysle Zák. č. 428/2002 Zb. o ochrane osobných údajov je môj súhlas daný na dobu neurčitú a je ho možné kedykoľvek písomne odvolať na e-mail bratislava@votum-co.sk.
  Žlto označené (resp. polia s hviezdičkou) sú povinné polia.
Po odoslaní Vám systém vygeneruje, či uvedeného klienta VOTUM už zastupuje (či už je klientom VOTUM) alebo či ho už niekto odporučil na zazmluvnenie.